Infecção em cirurgia de emergências e trauma: prevenção, diagnóstico e tratamento / Infection in emergency and trauma surgery: prevention, diagnosis and treatment

A infecção continua sendo a maior causa de morbidade e de mortalidade em pacientes traumatizados ou submetidos a cirurgia de emergência, apesar dos esforços na prevenção e nos avanços na terapia antimicrobiana. A infecção pode surgir no local do trauma ou na via de acesso para o tratamento cirúrgico, mas a mais importante é a infecção hospitalar, que ocorre em geral fora do sítio cirúrgico ou do local de trauma, como as pneumonias, infecções do trato urinário e relacionadas às punções vasculares. São determinantes da infecção o número e a virulência da bactéria e por outro lado a resistência do hospedeiro. Também são fatores predisponentes o choque, a hipoxemia, as transfusões sanguíneas, a hipotermia, a má nutrição, o alcoolismo crônico e o diabete, dentre outras. Para evitar a infecção devem ser adotadas práticas adequadas de controle da infecção tanto local quanto sistêmico.

Infection remains the major cause of morbidity and mortality in trauma patients and in patients submitted to emergency operations, despite preventive strategies and potent antibiotics. The infection can appear as wound infection at the site of injury or at the route employed for its repair. The most important kind of infection is the nosocomial one, referring to those that occur remote from the site of injury or operation as pneumonia, urinary tract infection, and related to the intravascular catheter. The number of bacteria, its virulence and poor host defense are determinants of infection. Shock, hypoxemia, blood transfusion, systemic hypothermia, malnutrition, chronic alcoholism, diabetes are factors that predispose to infection. To avoid this condition, prevention begins with appropriate local and systemic practices of infection control.

Metástases de adenocarcinoma de vesícula biliar em colecistectomia videolaparoscópica / Metastasis of adenocarcinoma of the gallbladder after laparoscopic cholecistectomy

The cancer of the gallbladder, unless rare, has been found in about 1 por cento of all cholecistectomies for chronic cholecistitis. The preoperative diagnosis is difficult to be done because there are not particular symptoms. In the present paper the authors relate a case of a patient submited to a laparoscopic cholecistectomy for acute cholecistitis. The pathologist reported a concomitant tubular adenoma in the specimen. At the 6th postoperative month the patient had intense abdominal pain, and at the 7th month, metastasis of an adenocarcinoma was detected in the port sites. The first specimen was reviewed and showed a primary adenocarcinoma of the gallbladder. The patient was submitted to chemotherapy but with few response, dying in the 9th postoperative month. The authors conclude that unless difficult, the preoperative diagnosis of cancer of the gallbladder is essential for a more appropriate therapy, mainly in the patients aging more than 50 year, when the neoplasm appears with greater prevalence. Despite the videolaparoscopic access for the surgery provides low morbidity and mortalilty, it is not indicated for the gallbladder cancer, when the conventional access by laparotomy is obligatory

Colecistectomia na vigência de pancreatite aguda / Early cholecystectomy for gallstone pacreatitis

Foram analisados prospectivamente 42 pacientes(34 mulheres e 8 homens), com idade média de 49 anos e 5 meses, portadores de pancreatite aguda de etiologia biliar, submetidos a colecistectomia pelo menos dez dias após o início do quadro de pancreatite. Á cirurgia, havia microcálculos ou barro biliar na vesícula em 30,95 por cento e coledocolitíase em 16,66 por cento. Näo se encontraram cálculos na vesícula em dois (4,76 por cento), mas um deles (2,38 por cento) tinha coledocolitíase, e o outro, a via biliar principal dilatada, mas sem cálculos evidenciáveis. Näo se observou maior dificuldade operatória para a realizaçäo da colecistectomia e näo houve acidentes operatórios. Como complicaçöes ocorreram três abscessos abdominais (7,14 por cento), um caso de pneumonia (2,38 por cento) e dois de acidente vascular cerebral do tipo isquêmico (4, 76 por cento). Três pacientes faleceram no pós-operatório imediato(7, 14 por cento), um por acidente vascular cerebral, em paciente sem nenhuma intercorrência ligada à cirurgia, e dois em decorrência direta da pancreatite aguda necro-hemorrágica. No acompanhamento tardio, um paciente tinha coledocolitíase, solucionada por papilotomia endoscópica. Os autores concluem que a colecistectomia na vigência de pancreatite aguda é factível, sem aumento da morbidade e da mortalidade. Situa-se ao redor do 10§ dia após o início do quadro agudo o tempo ideal para a intervençäo, e nela a colangiografia é mandatória, pela alta prevalência de coledocolitíase

Prevalência de parasitose intestinal e de doença de Chagas numa amostra da populaçäo de Ribeiräo Preto

Dentre as grandes endemias de nosso país, as parasitoses intestinais e a doença de Chagas ainda constituem sério problema, envolvendo complexos aspectos sócio-econômico-culturais e incluindo conotaçöes etiopatogênicas e fisiopatológicas mais ligadas a medicina preventiva do que propriamente a curativa. No presente trabalho, os autores analisaram prospectivamente, através de estudo aberto, a prevalência daquelas endemias numa amostra da populaçäo de Ribeiräo Preto (SP), por meio de exame parasitológico de fezes e reaçöes sorológicas para doenças de Chagas. Sem seleçäo de doentes, os exames foram distribuídos aleatoriamente por diferentes laboratórios da cidade que os executaram seguindo sua rotina habitual de trabalho. Foi observada uma positividade global de parasitose intestinal de 10,57%, prevalecendo a giardíase, encontrada em 32,05% dos exames positivos e um total de 5,9% de reaçöes sorológicas positivas para doença de Chagas. Houve grande discrepância entre os percentuais de positividade apresentados pelos diferentes laboratórios, tanto para uma como para outra endemia

Infecçäo hospitalar em hospital privado de Ribeiräo Preto, Säo Paulo / Hospitalar infection in a private hospital of Ribeiräo Preto, Säo Paulo, Brazil

Com o propósito de avaliar os índices de infecçäo hospitalar em nosso serviço, no Hospital Säo Francisco de Ribeiräo Preto, Estado de Säo Paulo, realizamos estudo prospectivo relativo a 640 pacientes internados entre junho de 1986 e junho de 1987. A taxa global de infecçäo cirúrgica foi de 10,31%. O abscesso da ferida cirúrgica contribuiu com 6,25% das infecçöes e a infecçäo das vias urinárias com 5,75%. Nas cirurgias limpas, a taxa de infecçäo foi de 8,62%, nas potencialmente contaminadas de 14,81%, nas contaminadas de 8,33% e nas infectadas de 16,94%. O uso de antimicrobianos contribuiu para o aumento dos índices de infecçäo. A taxa de infecçäo hospitalar foi de 10,88%, nos pacientes internados em enfermarias, e de 4,92%, nos internados em leitos privativos. O índice de mortalidade das infecçöes hospitalares foi de 12,12%. Os autores ressaltam a necessidade de preocupaçäo constante com o problema, com verificaçäo e divulgaçä periódica dos índices de infecçäo nos hospitais, tendo em vista o controle de qualidade dos métodos de assepsia, anti-sepsia e esterilizaçäo, assim como do padräo da técnica operatória e do controle pré, per e pós-operatório dos pacientes

Antibioticoprofilaxia em cirurgia gastrointestinal / Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal surgery

Em estudo prospectivo, randomizado, aberto, foram comparados dois esquemas de antibioticoterapia para a profilaxia de infecçöes pós-operatórias, em 79 pacientes: o primeiro com penicilina cristalina e canamicina e o segundo con cefriaxona. Quanto à eficácia, houve sucesso terapêutico em 94,9% dos pacientes tratados com ceftriaxona e em 85% daqueles con penicilina e canamicina, embora a diferença näo tenha sido significante à análise estatística. Foi altamente significante a diferença entre as ocorrências de reaçöes adversas (2,6% ) para a cefriaxona e 92,5% para a associaçäo de penicilina e canamicina). A análise do custo do tratamento mostrou vantagem para a ceftriaxona (43% mais barato)

Synchronous double gastric cancer

O câncer gástrico duplo sincrônico, desde seu primeiro relato em 1855, tem aparecido com incidência crescente na literatura, o que se deve à melhoria dos métodos de diagnóstico. No presente estudo, os autores analisam cinco casos de câncer gástrico duplo dentre 262 pacientes submetidos à ressecçäo do estômago num período de 27 anos (de 1986). Para a caracterizaçäo da duplicidade, foram seguidos os critérios propostos por Warren e Gates. Em todos os casos, o estudo radiológico contrastado do estômago revelou a existência de apenas um tumor. Dentre os três pacientes que foram submetidos a exame endoscópico, em apenas um (33,33%) os tumores duplos puderam ser diagnosticados. O tratamento cirúrgico consistiu em três gastrectomias totais, uma esôfago-gastroctomia total e uma gastrectomia parcial. Näo existe ainda etiopatogenia definida para os tumores gástricos múltiplos e é salientada a necessidade de um acurado exame endoscópico e histopatológico para seu diagnóstico. Embora a casuística seja pequena, a sobrevida dos pacientes näo diferiu daquela dos operados por lesöes únicas

Tumores malignos do intestino delgado / Malignant tumors of the smalle intestine

Os tumores malignos primários do intestino delgado säo raros e freqüentemente diagnosticados em estádios avançados. Num período de 27 anos (1960-1987) foram atendidos no Serviço de Cirurgia de Ribeiräo Preto, 17 pacientes com neoplasia maligna de delgado. A maior parte das lesöes se assestavam no íleo, com freqüência decrescente a montante. Havia tumores sincrônicos em 35,29% dos casos. Os sinais e sintomas clínicos mais freqüentes foram: dor abdominal (94,12%), náuseas e vômitos (52,94%), perda de peso (52,94%) e anorexia (35,29%). Por ocasiäo do primeiro atendimento, 3 pacientes tinham peritonite por perfuraçäo do tumor, uma delas subseqüentes à radioterapia. Dos exames complementares, o de maior valor foi o estudo radiológico contrastado do delgado. O tratamento consistiu na ressecçäo do segmento comprometido e do mesentério, incluindo outros órgäos eventualmente envolvidos. Em um caso, apenas a biópsia pôde ser realizada. O tipo histológico mais freqüente foi o linfoma, seguido pelo leiomiossarcoma e adenocarcinoma. Tivemos a lamentar 4 óbitos operatórios (23,53%), 3 por choque séptico (2 operados na vigência de peritonite e 1 por deiscência de anastomose) e 1 por acidente anestésico. Foi empregada a quimio e/ou radioterapia adjuvante em todos os pacientes que sobreviveram o pós-operatório, à exceçäo de um paciente que se negou a recebê-los. Todos os 3 pacientes com leiomiossarcoma apresentaram recidiva e foram reoperados. Quatro pacientes estavam vivos por ocasiäo do último seguimento,

Tratamento cirúrgico da recidiva ulcerosa após vagotomia superseletiva / Surgical treatment of recurrent ulcer after highly selective vagotomy

Säo apresentados 18 pacientes submetidos a gastrectomia parcial e reconstituiçäo do trânsito por gastrojejunoanastomose, para tratamento de úlcera recidivante após vagotomia superseletiva. A recidiva ocorreu após tempo médio de pós-operatório de um ano e quatro meses. Foram dosados gastrina e cálcio séricos e realizados teste de secreçäo gástrica-ácida, teste de Hollander e teste endoscópico com vermelho congo, atribuindo-se a recidiva à vagotomia incompleta. A reoperaçäo foi sempre dificultada pelas aderências gastro-hepáticas decorrentes da dissecçäo do nervo de Latarjet; cuidado especial deve ser tomado com a vascularizaçäo do coto gástrico remanescente. No seguimento tardio, 52,94% dos pacientes tinham seqüela da gastrectomia (Visick II e III) e um doente apresentou nova recidiva (5,52%), tratado com cimetidina

Neoplasia maligna primária de fígado / Primary malignant neoplasm of the liver

Foram analisados no presente trabalho 21 pacientes com neoplasia maligna primária de fígado, 15 homens e seis mulheres, com idade média de 54,5 anos. Desses pacientes, 17 foram à laparotomia, quando duas ressecçöes puderam ser realizadas, e 14 fizeram apenas biópsias. Em quatro o diagnóstico foi feito por biópsia através de punçäo transparieto-hepática. O tempo médio de história foi de três meses e, por ocasiäo do diagnóstico, 95% dos pacientes tinham câncer avançado (estádios II e III). O tempo médio de sobrevida foi de seis meses, contado a partir do início dos sintomas, e de 2,5 meses a partir do diagnóstico. Nos oito pacientes que receberam quimioterapia, a sobrevida média foi de 3,5 meses (desde o diagnóstico) e, nos que näo receberam, de 27 dias. Os autores concluem que o prognóstico do câncer de fígado é muito pobre, a ressecabilidade muito baixa e, por ocasiäo do diagnóstico, a grande maioria dos doentes já se encontra em fase avançada da doença, sendo necessários esforços no sentido de se proceder ao diagnóstico mais precoce, com seguimento de populaçöes de risco

Lavagem mecânica por imersäo no trartamento das feridas infectadas: nota prévia / Mechanical washing by immersion in treatment of infected wound: preve note

Os autores apresentam um sistema de limpeza mecânica de feridas infectadas, consistindo, basicamente, na imersäo da área lesada em soluçäo salina a 1,5% e projeçäo, sobre ela, de um jato da soluçäo, através de um sistema de hélice acionada por um motor, ou por um sistema de bomba hidráulica. O turbilhonamento da soluçäo sobre a ferida promove a sua limpeza mais rapidamente e de modo mais eficaz do que os curativos e debridamentos usuais

Tratamento e evoluçäo no câncer gástrico näo ressecável / Treatment and course of unresectable gastric cancer

Analisa-se, quanto à evoluçäo e sobrevida, 123 pacientes portadores de neoplasia maligna de estômago, 37 dos quais näo foram operados, 55 submetidos apenas à laparotomia e biopsia e 35 a cirurgias paliativas incluindo 13 gastrostomias, 15 gastroenteroanastomoses, 2 jejunostomias e 1 derivaçäo esôfago-gástrica com o cólon. Setenta e cinco pacientes receberam quimioterapia sendo 14 do grupo dos näo operados, 24 dentre os com cirurgias paliativas e 37 dentre os com laparotomia e biopsia. Foi empregada radioterapia em 6 doentes com finalidade antiálgica. A sobrevida média global foi de 3,73 meses, variando de 3 dias a 2 anos e 2 meses, sendo de 4,56 meses nos pacientes com quimioterapia e 2,43 meses naqueles sem tratamento. Conclui-se que a atençäo do médico nesses doentes terminais deve ser voltada para a melhoria da qualidade de vida e apoio psicológico durante sua evoluçäo até a morte

Carcinoma primário de vesícula biliar / Primary neoplasm of the gallbladder

Foram analisados 22 pacientes portadores de neoplasia maligna primária de vesícula biliar, sendo 16 mulheres e 6 homens, com idades entre 52 e 85 anos, média de 64,7 anos. Todos foram operados, 11 (50%) submetidos a colecistectomia, simples ou associada a ressecçäo hepática, 4 (18,1%) à cirurgia paliativa e 7 (31,8%) apenas à biopsia. A associaçäo entre câncer e litíase biliar foi encontrada em 40,9% dos pacientes. Pela classificaçäo de Nevin havia um paciente em estádio I, dois em estádio II, um em estádio III e 18 em estádio V. A mortalidade operatória foi de 13,6%, a sobrevida média global de 3,4 meses e, nos submetidos a ressecçäo, de 4,3 meses, excluídos 2 pacientes vivos por ocasiäo do último seguimento, um com 7 meses (estádio I) e outro com 13 meses (estádio II)

Incidência de infecçäo em cirurgia geral / Incidence of infection after general surgery

Foram analisados retrospectivamente os índices de infecçäo cirúrgica em 917 operaçöes realizadas no Serviço de Cirurgia em Ribeiräo Preto, nos anos de 1982 e 1983. As cirurgías foram classificadas, segundo seu potencial de contaminaçäo, em: limpas (496), potencialmente contaminadas (180), contaminadas (144) e infectadas (97). A taxa global de infecçäo foi de 10,6%, sendo 7,25% para as cirurgias limpas, 8,33% para as potencialmente contaminadas, 15,9% para as contaminadas e 24,7% para as infectadas. Esses índices analisados individualmente para cada cirurgia mostraram-se maiores nas operaçöes sobre o intestino delgado terminal e cólon, nas de maior porte com maior tempo operatório e nas realizadas em pacientes debilitados. Näo foram observadas correlaçöes mensais ou sazonais nas taxas de infecçäo durante os dois anos estudados. Os autores concluem sobre a necessidade de avaliaçäo periódica da incidência de infecçäo para que se possa controlar a qualidade dos métodos de assepsia, antisepsia e esterilizaçäo, assim como da técnica operatória

Ulcera gástrica após esofagectomia subtotal e esofagogastroplastia / Gastric ulcer after subtotal esophagectomy and esophagogastroplasty

No presente trabalho os autores apresentam 4 casos de úlcera gástrica que ocorrem após esofagectomia e esofagogastroplastia para o tratamento do megaesôfago chagásico. Desses pacientes, dois haviam sido operados pela técnica proposta por Camara-Lopes, sem drenagem gastroduodenal, e os outros dois pela técnica de Ferreira. As possíveis causas etiopatogênicas säo discutidas, interessando principalmente a estase gástrica e o refluxo biliar duodeno-gástrico. Ocorreu um óbito por hemorragia, um paciente foi submetido a gastrectomia total com esôfago-cólon-duodenoplastia e os outros dois receberam tratamento clínico, com melhora dos sintomas e cicatrizaçäo da lesäo em um deles e persistência de sintomas no outro

Estudo das anastomoses esofágicas cervicais após esofagectomia / Cervical esophageal anastomosis following esophagectomy

As anastosomoses esofágicas cervicais foram analisadas retrospectivamente em 75 pacientes portadores de megaesôfago chagásico ou de câncer de esôfago, submetidos a esofogectomia e gastro ou coloplastia transmediastinal posterior sem toracotomia. Foram consultados 20 casos de deiscência de anastomose (26,67%). Desses, em sete pacientes surgiram fístulas (9,33%), cinco cervicais e duas mediastino-pleurais. Nos demais 13 doentes, as deiscências parciais de anastomose foram identificadas ao estudo radiológico contrastado realizado rotineiramente entre o 7- e 13- dias de pós-operatório, representadas por seios ou trajetos bloqueados e terminando en fundo cego. Em sete pacientes havia subestenose radiológica ou endoscópica da anastomose, mas evoluíram sem disfagia ou com leve e ocasional dificuldade à deglutiçäo de alimentos sólidos. Outros seis pacientes tinham estenoses que surgiram após deiscência de anastomose, em um resolvida com sessöes de dilataçäo e nos outros persistentes, mesmo após reoperaçäo em um doente, todas acompanhadas de disfagia importante. O tipo de sutura que proporcionou melhores resultados foi o realizado em um plano de pontos separados, com o fio de ac. poliglicólico. Näo houve correlaçäo importante na evoluçäo clínica pós-operatória, considerando as alteraçöes de peso corpóreo, entre os pacientes assintomáticos e os com disfagia